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Kantone verzerren den Wettbewerb unter den Spitälern

Seit 2012 müssen sich die Schweizer Spitäler selbst finanzieren. Viele Kantone unterwandern jedoch den gesetzlich verankerten Wettbewerb. Der Berner Grosse Rat will dieser Verzerrung mit einer Standesinitiative Einhalt gebieten.

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Der Bund soll untersuchen, welche Kantone in welchem Rahmen ihre Spitäler über Steuergelder finanzieren und damit den Wettbewerb verzerren. Das fordert der Kanton Bern in einer Standesinitiative, welcher der Grosse Rat letzte Woche diskussionslos und mit klarer Mehrheit zugestimmt hat.

Die Initiative tangiert ein brandheisses Thema der aktuellen Gesundheitspolitik. Mit der letzten KVG-Revision wollte der Bund den Wettbewerb unter den Spitälern ankurbeln, indem die neuen Fallkostenpauschalen die Leistungen der einzelnen Spitäler transparenter und vergleichbar machen sollten. Voraussetzung dafür wäre aber, dass die Spitäler als selbstständige Unternehmen losgelöst von jeglichen Subventionen funktionierten.

Nun stellt sich aber heraus, dass diverse Kantone den angestrebten Wettbewerb unterlaufen, indem sie Investitionen ihrer Spitäler mit Steuergeldern finanzieren. Das führt zu bemerkenswerten Gegebenheiten: Im August des vergangenen Jahres begannen die Arbeiten für den Neubau des Bürgerspitals Solothurn. 340 Millionen wird der Bau kosten. Finanziert aus der Staatskasse. So hat es die Solothurner Regierung eingefädelt, und so hat es die Volksabstimmung im Juni 2012 mit über 65Prozent Ja-Stimmen bestätigt. Bis 2020 soll das neue Spital stehen.

In Burgdorf, keine halbe Stunde von Solothurn entfernt, hat die Regionalspital Emmental AG zwar ebenfalls mit dem Um- und Anbau des in die Jahre gekommenen Spitals begonnen, geplant sind Investitionen von 111 Millionen Franken. Doch Burgdorf erhält für seine Spitalsanierung keinen Rappen aus der Staatskasse. Auch die Sanierung ihres zweiten Spitals in Langnau für gegen 16 Millionen Franken müssen die Emmentaler aus ihrer laufenden Rechnung finanzieren.

Das Spital in Langenthal wiederum, 27 Autominuten von Burgdorf und 29 Minuten von Solothurn entfernt, wird in Bälde für rund 165 Millionen um-, neu- und angebaut haben. Daran bezahlt der Kanton Bern den Löwenanteil aus einem Spitalfonds, die restlichen 60 Millionen für die letzte Bauetappe aber muss die Spital Region Oberaargau (SRO) AG wie die Emmentaler aus dem Cashflow finanzieren.

Kanton als Eigentümer

Drei Beispiele auf engstem Raum im Mittelland zeigen, wie unterschiedlich die Spitalbranche derzeit agiert. Die Liste lässt sich beliebig mit Beispielen aus anderen Kantonen erweitern. Dabei wollte der Bundesgesetzgeber genau solchen lokalpolitischen Eigensinn ein für alle Male ausräumen. Bisher erfolglos. «Da macht jeder Kanton, was er will», stellt SRO-CEO Andreas Kohli ernüchtert fest. Einer der Tricks, um die Absicht des Bundes zu umgehen: Der Kanton bleibt wie in Solothurn Eigentümer des Spitals und vermietet es der privaten Solothurner Spitäler AG. Damit entfällt für das Spital jegliches unternehmerische Risiko.

Im Vergleich mit dem finanziell schwächelnden Kanton Bern gibt sich Solothurn grosszügiger in der Abgeltung gemeinwirtschaftlicher Leistungen wie Lehre und Forschung oder Notfallbetrieb. Allein die Psychiatrie wird auf diesem Umweg mit jährlich 11Millionen Steuerfranken unterstützt. Die 340 Millionen für den Spitalneubau aus der Staatskasse und dessen Vermietung seien mit Vorschriften vereinbar, so Heinrich Schwarz, Chef des Solothurner Gesundheitsamtes. Ob sie auch der letzten KVG-Revision entsprechen, lässt er offen.

Geld vom Kapitalmarkt

Fakt ist: Mit ungleich kürzeren Spiessen müssen die Spitäler im benachbarten Bernbiet antreten. «Eine direkte finanzielle Beteiligung des Kantons gibt es keine», sagt Jean-Philippe Jeannerat, der Sprecher der Gesundheitsdirektion. Die Lösung fand die Regionalspital Emmental AG in einem Novum für die Schweiz: Sie beschaffte die Mittel auf dem Kapitalmarkt mit der Herausgabe einer Anleihe von neun Jahren, die durch institutionelle Anleger wie Banken, Versicherungen und Pensionskassen gezeichnet wurde.

So kamen 75 Millionen Franken zusammen, die den Investoren durch das Spital mit 1,625 Prozent jährlich zu verzinsen sind. Hinzu kommen 15 Millionen Franken an Bankkrediten – abgesichert durch eine Bürgschaft des Kantons Bern – und weitere 25 Millionen, die das Regionalspital aus eigenen Mitteln einbringt. «Eine Pioniertat», schwärmte Gesundheitsdirektor Philippe Perrenoud, nachdem der Deal gelungen war.

Doch das Burgdorfer Modell hat seine Tücken: Das Spital muss eng kalkulieren, um die eingegangenen Verpflichtungen einzuhalten. Dies auch bei den Gehältern, dem grössten Kostenfaktor eines Spitals. Die Konsequenz: Günstige spitalinterne Kalkulationen ermöglichen den Solothurnern, für das hart umworbene Spitalpersonal in Einzelfällen zehn bis fünfzehn Prozent höhere Löhne zu bezahlen. Den Grund für das unlautere Verhalten der Kantone sieht der Zürcher Gesundheitsökonom Willy Oggier in deren Rollenkonflikt: Die Kantone sind Spitalplaner, erstellen die Spitallisten, geben die Tarifstrukturen vor für die Spitalleistungen, finanzieren und betreiben Spitäler.

Beschränkter Einfluss

Wohlgemerkt: Bei der Finanzierung der Spitalinfrastrukturen geht es nicht um Peanuts, die angesichts der anderen Kosten im Gesundheitswesen zu vernachlässigen wären. Gemäss einer Studie von PricewaterhouseCoopers beträgt das gesamte Investitionsvolumen für die Spitalinfrastruktur über die nächsten 15 Jahre 26 Milliarden Franken. Das ist viel Geld, um den Wettbewerb zu verfälschen und die Absichten der letzten KVG-Revision zu unterwandern.

Die Berner Regierung weiss, «dass manche Kantone dem Geist der KVG-Teilrevision widersprechen», etwa indem sie für ihre Spitäler «nicht marktkonforme Mieten verlangen». Die vom Grossen Rat beschlossene Standesinitiative könne bestenfalls aufzeigen, wo Wettbewerbsverzerrungen bestünden. «Sie kann aber nur indirekt – indem ein gewisser öffentlicher Druck entsteht – dazu beitragen, diese zu vermeiden.»

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